当发生给药错误,我们该如何避免再发?

2019-03-18 13:58:11

发生错将严禁注射的药物给病人注射了,最终导致病人病情恶化抢救无效死亡的不良事件。导致事件发生的原因到底是什么?如果只是追责给药护士真的就能避免再发吗?

经过资料收集,还原事件经过,发现事件的发生涉及到给药用物容易引起执行人员误会、对于高危药物的给药流程未标准化、高危药物的培训未落实等多方面的根本原因,绝不仅仅是给药护士单个人的责任。

以往,医院里一旦对医疗疏失进行原因分析,就很容易演变成对于相关责任人的追责。最后的结果往往是,这次惩罚了相关责任人,下次类似的错误又在其他人身上重演。

其实,我们首先需要深刻的理解奶酪理论,认识到差错的发生往往是环环相扣的,绝不仅仅是某个步骤上单个人的全部责任,而是受到诱发因素与潜在因素共同的影响。

【奶酪理论小知识】1990Reason提出瑞士奶酪理论(Swiss cheese model),解释事故原因之连锁关系链。每一片奶酪代表一个环节,亦可视为一道防线(defensive layer),奶酪上的空洞系此环节可能的失误点,若奶酪上的空洞连成一线,光线即能穿过,亦代表事件发生。

康程医管

图一 奶酪理论在医疗错误发生模式的应用

 

为了让医院掌握更科学的分析方法,用于分析差错发生背后潜藏的根本原因,避免同类差错再发,建立一个更安全的医疗系统,由上海康程医院管理咨询有限公司(下称“康程医管”)和医管通学院联手举办的“医疗风险暨患者安全管理工具应用班第十三期”,于20171124-26日在江苏省南通市妇幼保健院举办。

南通市妇幼保健院以及来自附近地区多家医院的约四十名学员参加了本次课程。本次课程仍由前十二期“医疗风险暨患者安全管理工具应用班”的两位讲师康程医管的陈俊凯副总以及邱庆扬咨询师,继续担任讲师。

在为期三天的课程中,仍然采取最让学员受益的“理论+实操”的工作坊教学模式,针对根本原因分析RCA、失效模式与效应分析FMEA、灾害脆弱性分析HVA这三种工具,理论知识传导之后立刻结合实际案例练习,通过实际案例练习来巩固所学的理论知识,也通过实际案例练习让学员掌握实际分析案例的能力,拒绝填鸭式教学。

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图二 RCA中的异常事件决策树IDT判断练习

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图二 RCA中的异常事件决策树IDT判断练习

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图四 FMEA中的寻找失效模式及后果练习

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图五 课程师生大合影

如果您想掌握更科学的分析方法,用于分析差错发生背后潜藏的根本原因,避免同类差错再发,建立一个更安全的医疗系统,那就来参加“医疗风险暨患者安全管理工具应用班”吧,一切的答案都在这里!



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